berita acara kematian ternak

BERITA ACARA KEMATIAN TERNAK

Nomor :  ……………………...

Pada hari ini ……………., tanggal …………………………...., bulan ……………….., tahun ………………., yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa ternak Pemerintah yang diterima oleh :

1.   Nama                                    : …………………………………………………

2.   Alamat                                  : …………………………………………………

3.   No, Tgl. Surat Perjanjian         : …………………………………………………

4.   Dengan tanda sidik ternak sebagai berikut :

1. Jenis Ternak                     : …………………………………………………
2. Kelamin                           : …………………………………………………
3. Ras / Rumpun                   : …………………………………………………
4. Umur saat kejadian           : …………………………………………………
5. No. Identitas                    : …………………………………………………
6. Sumber Dana                    : …………………………………………………
7. Nilai Ternak                      : …………………………………………………

Bahwa ternak tersebut di atas telah mati karena ……………………………………… pada tanggal/bulan/tahun …………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.

………………,  ………………….

Peternak, …………………………

Petugas Pemeriksa, .................................. NIP.

                       

                                                                 

                                                                              

S U R A T    V I S U M

Berdasarkan : SK Dirjen Peternakan No. 50/HK.050/Kpts/1293 Tgl. 28 Desember 1993

Nomor : 

Pada hari ini …………………. tanggal ………………………… bulan ………………….. tahun Dua Ribu…………………….

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa telah memeriksa :

§  Jenis Ternak                 : ……………………………………………….

§  Nomor Ternak              : ……………………………………………….

§  Sumber Dana                : ……………………………………………….

Yang mati pada tanggal/bulan/tahun ………………………………… yang dipelihara oleh ………………………….. di :

§  Desa                           : ……………………………………………….

§  Kecamatan                   : ……………………………………………….

§  Kabupaten                   : ……………………………………………….

§  Propinsi                       : Jawa Barat

Dari hasil pemeriksaan dapat diduga :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Gambaran bedah bangkai terlampir *)

Demikian Surat Visum ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat Sumpah dan Jabatan.

…………………………………..

Petugas Pemeriksa,

………………………………….

NIP.

*) Gambaran bedah bangkai (dibuat apabila diperlukan)

BERITA ACARA TERNAK MAJIR

  No.

Pada hari ini ……………., tanggal …………………….……….….., bulan .……………….., tahun ……………….…………………………., yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.   Nama                                    : …………………………………………………

2.   Alamat                                  : …………………………………………………

3.   No, Tgl. Surat Perjanjian         : …………………………………………………

4.   Dengan tanda sidik ternak sebagai berikut :

1. Jenis Ternak                     : …………………………………………………
2. Kelamin                           : …………………………………………………
3. Ras / Rumpun                   : …………………………………………………
4. Umur saat kejadian           : …………………………………………………
5. No. Identitas                    : …………………………………………………
6. Sumber Dana                    : …………………………………………………
7. Nilai Ternak                      : …………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan di lapangan berdasarkan laporan yang diberikan oleh penggaduh tersebut diatas bahwa ternak tersebut , dinyatakan Majir setelah dipelihara ……………………. tahun dan dikawinkan ……………………. kali.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                   …………………., ……………………..

Penggaduh                                                       Petugas Pemeriksa,

…………………………                                                 …………………………….

                                                                               NIP.

                                                                                                                        

BERITA ACARA TERNAK HILANG

  No.

Pada hari ini ……………., tanggal …………………….……….….., bulan .……………….., tahun ……………….…………………………., yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1.    Nama                                   : …………………………………………………

2.    Alamat                                 : …………………………………………………

3.    No, Tgl. Surat Perjanjian        : …………………………………………………

4.    Dengan tanda sidik ternak sebagai berikut :

1. Jenis Ternak                     : …………………………………………………
2. Kelamin                           : …………………………………………………
3. Ras / Rumpun                   : …………………………………………………
4. Umur saat kejadian           : …………………………………………………
5. No. Identitas                    : …………………………………………………
6. Sumber Dana                    : …………………………………………………
7. Nilai Ternak                      : …………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan di lapangan berdasarkan laporan yang diberikan oleh penggaduh tersebut diatas bahwa ternak tersebut , dinyatakan Hilang pada tanggal …………………. Jam ……………. WIB, bulan ………………………… tahun …………… sesuai dengan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                  

…………………., …………………..

Peternak, …………………………

Kepala Desa/Lurah/Petugas Kepolisian ..............................................., ..................................